為全面推進城鄉居民大病保險 “一站式”即時結算，實現城鄉居民大病保險全省聯網結算和跨省結算，進一步解決參保人員墊付大病費用負擔問題。記者從市醫保局獲悉，日前市醫保局發出《寧德市城鄉居民基本醫保與大病保險全面“一站式”即時結算辦法》通知，寧德市將于本月全面啟動大病保險“一站式”結算工作。同時，寧德市縣級城鄉居民醫保經辦機構將增設大病保險理賠服務窗口，負責大病保險的咨詢、受理、信息錄入、結算等工作。

大病保險起付線為6萬元

據市醫保局相關負責人介紹，城鄉居民大病保險“一站式”即時結算是指在城鄉居民醫保即時結報的基礎上，依托城鄉居民醫保信息系統，對持有相關有效證件、符合條件的參保人員，在定點醫療機構住院(含門診特殊病種)就醫和縣級城鄉居民醫保經辦機構(或代辦的鄉鎮衛生院)報銷時按規定予以大病保險理賠的服務方式。實行大病保險“一站式”即時結算的定點醫療機構范圍為跨省聯網、全省聯網和本市區域內各級醫保定點醫療機構。城鄉居民大病保險理賠對象為寧德市城鄉居民醫保參保人員。

據悉，城鄉居民大病保險理賠范圍為，保險年度內，參保人員個人住院和門診特殊病種就醫實際發生的、基本治療所必需的累計可賠付醫療費用(含參保人員跨年度住院可賠付醫療費用)，涵蓋現行的城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準。

根據2018～2020年度寧德市城鄉居民保險政策的相關規定，大病保險的賠付起付線為6萬元(含起付線和個人自付比例部分)，承保額度44萬元(政策范圍內醫療費用)。大病賠付實行分段分比例報銷：參保人員政策范圍內醫療費用在6萬元至12萬元(含)之間的，賠付比例為60%;參保人員政策范圍內醫療費用在12萬元至20萬元(含)之間的，賠付比例為70%;參保人員政策范圍內醫療費用在20萬元至50萬元(含)之間的，賠付比例為80%;建檔立卡農村貧困人口賠付比例在現有標準基礎上分別提高5個百分點。城鄉居民醫保報銷和城鄉居民大病保險理賠總額原則上不超過參保患者當次住院或門診就醫總費用。

增設大病保險理賠服務窗口

記者了解到，承辦寧德市城鄉居民大病保險的商業保險公司負責組建寧德市城鄉居民醫保服務中心，與市、縣兩級醫保經辦機構實行合署辦公或入駐當地行政服務中心醫保窗口，在縣級城鄉居民醫保經辦機構增設大病保險理賠服務窗口，具體負責大病保險的咨詢、受理、信息錄入、結算等工作。

大病保險“一站式”的理賠程序為：參保人員住院和門診特殊病種政策范圍內醫療費用符合大病保險規定的，在定點醫療機構通過社保卡(合作醫療證)、身份證(兒童提供戶口簿，新生兒提供《出生醫學證明》)原件及復印件等材料辦理即時結算;如遇醫保系統停機或者患者證件不齊全不能在定點醫療機構即時結算的，先由參保人員墊付，待出院和就醫結束后，參保人員按當地城鄉居民醫保有關規定，住院就醫備齊參保人社保卡(合作醫療證)、身份證、出院小結、住院有效票據、費用總清單、長短期醫囑單、代辦人(直系親屬或其監護人應提供關系證明，其他人代辦的應提供村居委會代辦證明)身份證、參保人或代辦人有效的銀行卡號或賬號等相關材料，門診特殊病種就醫備齊參保人社保卡(合作醫療證)、身份證、門診有效票據、費用總清單、門診特殊病種審批資料、代辦人(直系親屬或其監護人應提供關系證明，其他人代辦的應提供村居委會代辦證明)身份證、參保人或代辦人有效的銀行卡號或賬號等相關材料交由醫保經辦機構(或代辦的鄉鎮衛生院)理賠。保險年度內，城鄉居民參保人員符合大病保險條件的醫療費用理賠受理截止時間為次年3月31日。

本月全面啟動大病保險“一站式”結算

據了解，從3月9日零時起，寧德市統一開通全市原新農合系統在榕省級醫保定點醫療機構的基本醫保的即時結算業務，3月26日開通在榕省級醫保定點醫療機構的大病保險即時結算業務，全面啟動城鄉居民大病保險“一站式”即時結算。

原城鎮居民醫保參保人員在寧德市外全省聯網定點醫療機構就醫產生的大病保險費用通過全省聯網平臺與醫保經辦機構結算，原新農合系統參保人員在寧德市外定點醫療機構就醫產生的大病保險費用仍由定點醫院與參保人員所屬的縣級醫保經辦機構直接結算。

寧德市“三保合一”信息系統啟用后，原新農合系統參保人員在寧德市外定點醫療機構就醫產生的大病保險費用全部通過全省聯網平臺與醫保經辦機構結算。

2018年1月1日至2018年3月25日期間，已在原新農合和城鎮居民醫保信息系統的城鄉居民大病保險理賠數據由原系統統一生成，3月26日起，相關參保人員向所在地縣級醫保管理部的城鄉居民大病保險理賠窗口提交參保人社保卡(合作醫療證)、身份證(未成年人攜戶口簿或出生醫學證明，無戶籍人員攜無戶籍參保人員身份證明)、代辦人(直系親屬或其監護人應提供關系證明，其他人代辦的應提供村居委會代辦證明)身份證、參保人或代辦人有效的銀行卡號或賬號等材料信息后，由醫保經辦機構通過銀行轉賬等方式發放大病保險理賠款。(寧德晚報記者 陳健)